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Por que os casos de ansiedade e depressão aumentam no fim do ano?

Frustrações por metas não alcançadas, sentimentos de perdas e principalmente o luto, são alguns dos motivos para entristecer as pessoas neste período

A proximidade com as festas de fim de ano, para a maioria das pessoas é sinônimo de alegria e de diversão, para outros, de tristeza e frustração. Mas por que as sensações costumam variar tanto de pessoa para a pessoa? Por que uma época do ano, em específico, costuma mexer tanto com os sentimentos?

Segundo o psicólogo cognitivo comportamental Emerson Viana, existem inúmeros fatores para isso e o principal é que costumam ficar mais sensíveis e pensativos nesta época, principalmente porque tudo o que estiver relacionado a situações vividas em anos anteriores, costumam voltar com força neste momento e nem sempre essas lembranças são positivas. Muitas vezes essas lembranças são acompanhadas de frustrações pela perda de um amor, ou pela sensação que mais um ano está se acabando e não foi possível reatar laços perdidos no passado.

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O psicólogo explica ainda que isso é normal, pois tendemos a fazer uma retrospectiva sobre os meses que passaram, o que inclui tanto as conquistas, quanto as frustrações. Além disso, as famílias costumam se reunir mais neste período e isso pode ser bastante doloroso para aqueles que perderam entes queridos ou que possuem problemas familiares. “E esse misto de sentimento pode desencadear reações adversas em cada pessoa. Alguns lidarão com isso de maneira mais leve, enquanto outros sofrerão antes mesmo que essa época chegue” – garante.

Para lidar com todos esses sentimentos que circundam o fim de ano é necessário tomar algumas atitudes que incluem a presença de um profissional especializado. O indivíduo precisa, avaliar o que deu certo e o que não deu de maneira imparcial, buscando entender o porquê de cada uma destas resoluções e pontuar o que ele pode fazer para ajustar a rota para o ano seguinte. “Mas este exercício é importante para o autoconhecimento e não para que a pessoa se frustre ainda mais, por isso é importante ser realizada com ajuda de um profissional” – reforça.

Além disso, outra dica importante para evitar a frustração é estipular metas que são possíveis de serem realizadas. Se junto com a meta, não for criado um plano para conquistá-la, é quase impossível dela se realizar.

“Muitas pessoas chegam ao meu consultório frustradas com elas mesmas, por não terem alcançado os planos que traçaram no último dia do ano, mas quando começamos a terapia, fica evidente que isso não seria possível. Uma pessoa extremamente sedentária, jamais conseguirá se tornar uma atleta se não houver preparo e acompanhamento médico, por exemplo. Assim como realizar aquela tão sonhada viagem; se a pessoa não estiver disposta a economizar e abrir mão de algumas coisas. Assim, é importante buscar ajuda para alcançar suas metas.” – evidencia Viana.

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O psicólogo finaliza dizendo que muitos destes objetivos só são possíveis com dedicação e cuidado emocional. É importante conhecer a motivação para cada um destes sonhos; buscar entender o que eles significam e para isso a terapia é uma grande aliada na hora de lidar com emoções que são difíceis de serem compreendidas. O autoconhecimento ainda é o principal fator para um ano leve e feliz.

Fonte: Emerson Viana é psicólogo cognitivo comportamental formado pela Universidade Metodista de São Paulo. Neste período, estagiou em importantes centros de atendimento psíquico ampliando o seu conhecimento e adquirindo experiência no desenvolvimento pessoal de adolescentes e terceira idade. Fundador e diretor clínico da Clínica Viva Psicologia

Setembro Amarelo: mês de prevenção ao suicídio – por Petrus Raulino*

É momento de nos aliarmos no Setembro Amarelo com o propósito de conscientizar a população para a prevenção do suicídio. O suicídio relaciona-se a uma interação complexa de vários fatores, físicos, sociais, ambientais e individuais, mas cerca de 96,8% dos casos podem estar associados a transtornos mentais. Em primeiro lugar está a depressão, seguida do transtorno bipolar e abuso de substâncias. Estima-se que, anualmente, mais de 800.000 pessoas morrem por suicídio no mundo e, a cada adulto que se suicida, pelo menos outros 20 atentam contra a própria vida. Entre os jovens de 15 a 29 anos, o suicídio é a segunda principal causa de morte no mundo.

Ainda que o cenário seja alarmante, o suicídio pode e deve ser prevenido. Segundo a Associação Brasileira de Psiquiatria, pessoas que manifestam pensamentos de suicídio devem ser consideradas em uma situação de emergência médica e encaminhadas para atendimento médico para orientar a conduta mais adequada no sentido de proteger o indivíduo.

Mas muitas vezes o estigma com relação ao suicídio impede a procura de ajuda que pode evitar mortes; portanto, é preciso combater o estigma, compartilhando de forma responsável informações sobre a prevenção do suicídio e divulgando práticas de intervenção eficientes fundamentadas em evidências científicas.

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Por acreditar ser imprescindível a mentalidade que combata o estigma em torno da prevenção do suicídio, o Hospital Vera Cruz, no seu papel de cuidado com a saúde integral dos seus pacientes, faz a sua parte e apoia que toda a sociedade tenha este objetivo em comum. O Vera Cruz oferece atendimento humanizado, protocolos institucionais, treinamentos e palestras para a prevenção do suicídio. O Vera Cruz promove essas ações porque ama fazer a diferença.

Vários estudos mostram que os transtornos psiquiátricos não diagnosticados ou sem tratamento adequado são os principais fatores de risco para o suicídio e que o tratamento multidisciplinar desses transtornos, associado ao seguimento ambulatorial (extra-hospitalar) adequado dos pacientes, reduz significativamente esse risco. Por isso, oferecer suporte e tratamento para quem mais precisa é de valor inestimável. Unidos e colaborando juntos, salvamos vidas.

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Foto: Matheus Campos

*Petrus Raulino, médico psiquiatra formado pela Unicamp, coordenador do Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do Hospital Vera Cruz.

Leitura recomendada:
Associação Brasileira de Psiquiatria. (2014). Suicídio: Informando para Prevenir / Associação Brasileira de Psiquiatria, Comissão de Estudos e Prevenção de Suicídio. Brasília: CFM / ABP.
D’Oliveira, C. F.; Botega, N. J. (2006). Prevenção do Suicídio: Manual dirigido a profissionais das equipes de saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde – Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio, 74.
Secretaria de Vigilância em Saúde. (2017). Perfil Epidemiológico das Tentativas e Óbitos por Suicídio no Brasil e a Rede de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde.

 

Dia Mundial de Prevenção do Suicídio: principais dúvidas e como lidar

Hoje, 10 de setembro, é o dia em que se discute a prevenção do suicídio, psiquiatra da Cia. da Consulta esclarece sobre o tema que mata aproximadamente 800 mil pessoas por ano no mundo

O Setembro Amarelo é o mês de prevenção ao suicídio, uma campanha importante para abordar um fenômeno complexo. O objetivo é estimular o debate sobre o tema para garantir ajuda e atenção adequadas. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o suicídio é a segunda maior causa de morte no mundo entre a população de 15 a 29 anos.

Anualmente, mais de 800 mil pessoas tiram a própria vida, porém nove em cada dez mortes por suicídio poderiam ser evitadas. Embora, em 2019, os índices terem caído globalmente, a taxa entre adolescentes que vivem nas grandes cidades brasileiras aumentou 24% entre 2006 e 2015, segundo pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Nas unidades da Cia. da Consulta a psiquiatria é a terceira especialidade mais procurada entre os pacientes. O psiquiatra Caio Pinheiro responde as principais questões sobre o tema e dá algumas dicas importantes sobre como agir e ajudar:

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– Quais os comportamentos mais comuns?
Caio Pinheiro: Muitas pessoas em risco de suicídio estão com problemas em suas vidas entre os desejos de viver e de acabar com a dor psíquica. Isolamento, mudanças marcantes de hábitos, perda de interesse por atividades de que gostava, descuido com aparência, piora do desempenho na escola ou no trabalho, alterações no sono e no apetite, frases como ‘“preferia estar morto’” ou ‘quero desaparecer’ podem indicar necessidade de ajuda. É importante ficar atento às frases de alerta, pois por trás delas estão os sentimentos de pessoas que podem precisar de apoio emocional. E, é preciso investigar e buscar um especialista, sempre que possível. Quando identificado, o profissional de saúde pode ajudar a diminuir o risco de suicídio.

– Como lidar com uma pessoa que dá indícios de comportamento suicida?
Caio Pinheiro: A primeira medida preventiva é entender que falar sobre o suicídio é proteger o próximo. Ouvir atentamente e com calma, entender os sentimentos com empatia, expressar respeito pelas opiniões e valores, conversar honestamente, mostrar sua preocupação, cuidado e afeição e focar nos sentimentos da pessoa. Essas atitudes são medidas que podem ajudar quem está com o risco de suicídio e aliviar a dor psíquica. O melhor caminho é a conversa, quebrar tabus e compartilhar informações para que seja estimulado o diálogo. Saber reconhecer os sinais de alerta é um passo crucial.

– Quais as características próprias de quem está sob o risco de suicídio?
Caio Pinheiro: Indivíduos com características suicidas podem ter comportamentos semelhantes que costumam ser próprios do estado em que se encontra a maioria das pessoas sob risco de suicídio: ambivalência – quase sempre querem ao mesmo tempo alcançar a morte, mas também viver; impulsividade – pode ser um impulso transitório e durar alguns minutos ou horas, normalmente desencadeados por eventos negativos do dia a dia; e rigidez/constrição – a consciência passa a funcionar de forma dicotômica: tudo ou nada, pensam constantemente no tema como única solução.

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– Que tipo de fatores costumam desencadear a motivação suicida?
Caio Pinheiro: Existem alguns fatores predisponentes – que aumentam o risco de suicídio: histórico familiar, alcoolismo ou outros vícios, transtornos mentais, tentativas de suicídio prévias, doenças físicas, desesperança, isolamento social, pertencimento a uma minoria étnico-sociais (mulheres, negros e população LGBT) ou sexual (homossexuais e transexuais), ter passado por abuso físico, emocional ou sexual. Assim como outros pontos como desemprego ou aposentadoria. Os fatores precipitantes – que desencadeiam uma crise de suicídio – incluem a separação conjugal, ruptura de relação amorosa, rejeição física e/ou social, alta recente de hospitalização psiquiátrica, graves perturbações familiares, perda de emprego, modificação da situação econômica ou financeira, gravidez indesejada (principalmente para solteiras), vergonha e temor de ser descoberto por algo socialmente indesejável.

– Todo depressivo tem precondição para ser um suicida?
Caio Pinheiro: É preciso desconstruir que a depressão é o único fator de risco para o suicídio, pois todos os outros transtornos psiquiátricos podem motivar um ato suicida. Nem todo suicídio está associado à depressão e também nem todo paciente deprimido quer se suicidar. A depressão tem diversos estágios e o suicídio é um dos atos mais graves. Ele vem, muitas vezes, com a sensação de desesperança em relação à melhora, de um sofrimento psíquico que é muito forte e profundo.

– Somente pessoas com transtornos mentais têm comportamento suicida?
Caio Pinheiro: Estima-se que em até 90% das vezes o suicídio está associado a transtornos mentais. Por exemplo, há os casos de pessoas que agem pelo impulso, com tentativas não relacionadas a transtornos mentais. Também indivíduos que oferecem um sacrifício por fazer parte de uma seita religiosa, os homens-bombas (atos terroristas), que pensam que aquele ato suicida poderia trazer algum tipo de salvação ou mérito, como um contexto cultural.

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– Quem planeja se matar está determinado a morrer?
Caio Pinheiro? A sensação de desesperança muito profunda faz com que algumas pessoas pensem na morte como uma solução e elas podem chegar a planejar esse ato suicida, mas, nem sempre, já tomaram a decisão. O pensamento não está necessariamente associado ao plano de um ato suicida, pode ser um sinal de alarme importante e merece uma atenção muito intensa. São necessários cuidados e uma certa vigilância.

– Pessoas que falam sobre suicídio estão procurando ajuda ou suporte?
Caio Pinheiro: As pessoas que conversam sobre o suicídio, estão abertas a falar no tema e, geralmente, o fazem como uma maneira de pedir ajuda. Muitas vezes ela divide seu pensamento pela angústia de lidar com o assunto e para buscar um acolhimento.

– A maioria dos suicídios ocorre sem alerta?
Caio Pinheiro: Existem alguns comportamentos comuns que, quando associado a outros transtornos psiquiátricos, podem ser sinais. Como indivíduos que se preparam para solucionar problemas pendentes e fechar ciclos para deixar suas questões resolvidas. Pelo menos dois terços das pessoas que tentam ou que se matam haviam sinalizado de alguma maneira sua intenção para amigos, familiares ou conhecidos.

– Uma pessoa que tenta se matar uma vez tentará novamente?
Caio Pinheiro: Segundo estudos, após uma tentativa de suicídio existe um risco maior da pessoa cometer até duas novas tentativas em dois anos. Existe uma probabilidade de 80% da pessoa tentar novamente até dois dias após a primeira tentativa. A ameaça de suicídio também deve ser sempre levada a sério, pois demonstra um sofrimento e a necessidade de ajuda.

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– Perguntar se a pessoa está pensando em se matar pode induzi-la ao suicídio?
Caio Pinheiro: Quando conhecemos alguém que está com problemas, dificuldades ou sofrimento, conversar e buscar entender o que a pessoa está passando e sentindo nesse momento são fatores protetores. Não se deve ter medo de abordar o assunto, pois sozinha a pessoa pode se sentir sem apoio. Dessa forma, é possível criar uma rede de suporte entre familiares e amigos.

– Quem se mata é fraco?
Caio Pinheiro: Não. O suicídio vem como uma solução de algo que gera uma angústia muito intensa. O que dirige a ação auto infligida é uma dor psíquica insuportável e, não, uma atitude de covardia ou coragem. “Dizer que a pessoa é fraca, muitas vezes, é por julgamento ou não entendermos a dor do próximo. Deve-se ter em mente que ela está em desespero e é preciso ter cuidado para compreender esse sofrimento que o outro está passando para chegar nesse ato, que podem ter diversos aspectos psiquiátricos envolvidos”, explica o psiquiatra.

Fonte: Cia. da Consulta

Dia Mundial de Conscientização dos Transtornos Alimentares

2 de junho foi comemorado o Dia Mundial de Conscientização dos Transtornos Alimentares; saiba mais sobre a doença

2 de junho é reconhecido internacionalmente como o Dia Mundial de Conscientização dos Transtornos Alimentares. A data, oficializada pela Academy for Eating Disorders, tem como objetivo promover ações mundiais para conscientizar, sensibilizar e informar a população sobre os problemas relacionados aos distúrbios alimentares. O Brasil será uma das sedes das ações que ocorrem no mundo inteiro.

Em São Paulo, as ações, realizadas no Parque Villa-Lobos, são frutos de um trabalho da Associação Brasileira de Transtornos Alimentares (Astral) em conjunto com o Programa de Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Ambulim – Ipq – HCFMUSP), com o Programa de Atenção aos Transtornos Alimentares da Universidade Federal de São Paulo (Proata – Unifesp) e com o Grupo Especializado de Nutrição, Transtornos Alimentares e Obesidade (Genta). Além de São Paulo, outras cidades pretendem aderir à iniciativa, como Curitiba e Belo Horizonte.

O transtorno alimentar foi descrito pela primeira vez em 1959 por Stunkard, e incluído no Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais (DSM) em 1994, assim como a anorexia e a bulimia. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) atinge em torno 2,6% da população do mundo. No Brasil, 4,7% (aproximadamente o dobro da taxa mundial) da população tem algum tipo de transtorno alimentar, sendo mais recorrente entre jovens de 14 a 18 anos.

Um levantamento realizado pela Secretaria de Estado da Saúde revela que 77% das jovens em São Paulo apresentam propensão a desenvolver algum tipo de distúrbio alimentar, como anorexia, bulimia e compulsão por comer. Cerca de 49% das pessoas que apresentam o transtorno são obesas, sendo que 15% são obesas mórbidas.

De acordo com o Prof. Dr. Mario Louzã, médico psiquiatra, doutor em Medicina pela Universidade de Würzburg, Alemanha, e Membro Filiado do Instituto de Psicanálise da Sociedade Brasileira de Psicanálise de São Paulo; a TCAP se caracteriza pela ingestão, em um curto período de tempo, de uma quantidade exagerada (e desnecessária) de alimentos.

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Shutterstock

Durante o episódio de compulsão alimentar, a pessoa se sente incapaz de controlar a ingestão excessiva, mesmo sabendo que está agindo fora do padrão habitual de alimentação. Além disso, a pessoa com TCAP não para de comer, mesmo já tendo a sensação de saciedade e o desconforto abdominal pela ingestão exagerada. É comum a pessoa preferir comer sozinha, sem ninguém olhando, pois ela se sente culpada e envergonhada quando se dá conta do quanto comeu.

Não são todos os pacientes que relatam a compulsão alimentar como uma forma de aliviar a ansiedade. No entanto, há evidências da relação do TCAP com os transtornos de ansiedade e de humor, pois a comida, em um primeiro momento, alivia os sintomas dos transtornos acima citados. “O problema são as consequências deste suposto bem-estar. Quem sofre de TCAP está sujeito a uma série de doenças como obesidade e diabetes tipo 2. Com o sobrepeso, surgem os distúrbios emocionais como depressão, síndrome do pânico, baixa autoestima, entre outros”, afirma Louzã.

O tratamento do TCAP se faz com medicamentos que controlam a compulsão, associados à terapia comportamental ou psicodinâmica. O acompanhamento de um profissional de nutrição também é importante para a mudança dos hábitos alimentares. De acordo com um estudo da Universidade de Munique, na Alemanha, a recuperação dos acometidos pelo TCAP acontece da seguinte forma: melhora considerável durante a terapia e estabilidade em cerca de 4, 5 ou 6 anos ao término do tratamento.

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O médico Mario Louzã

“Vale deixar claro que o TCAP é diferente da bulimia nervosa. Nesta última, a culpa pela compulsão alimentar resulta na indução do vômito ou no uso de laxantes ou diuréticos. Para o tratamento do TCAP é fundamental buscar ajuda médica especializada, pois o apoio e o controle da família e dos amigos não são suficientes para superar a doença”, conclui o psiquiatra.

Para existir saúde plena, o intestino tem que funcionar bem, por Leonard Verea*

O intestino determina, em grande parte, nossas emoções, estado mental e até preferências alimentares. Da saúde do intestino depende a saúde do cérebro. À primeira vista, essas afirmações podem parecer irreais – mas não são. Considere os seguintes fatos:

O intestino tem mais neurônios que a medula espinhal – cerca de 100 milhões – perdendo apenas para o cérebro em número de neurônios. Ele fabrica muito mais serotonina que o cérebro. Mais exatamente 95% dela são fabricadas e armazenadas no intestino. Serotonina é um neurotransmissor – substância química fabricada pelos neurônios e que possui papel vital na transmissão e processamento das informações e estímulos sensoriais por meio dos neurônios.

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O equilíbrio da serotonina determina, em última análise, o “fundo musical” dos nossos pensamentos. Dependendo do fundo musical, uma mesma cena (pensamento) pode ser interpretada como alegre, triste, pavoroso, engraçado, neutro, relaxante ou aterrorizante.

Além da serotonina, o intestino fabrica e utiliza mais de 30 neurotransmissores – substâncias envolvidas na transmissão e processamento das informações pelos neurônios, tanto do intestino quanto do cérebro. Todos esses neurônios e neurotransmissores são necessários para a complexa função que é a passagem dos alimentos pelo intestino – a chamada digestão.

O processo de digestão envolve, entre outras coisas, o monitoramento da pressão exercida pelo alimento na parede do intestino a cada momento; o movimento coordenado desse alimento ao longo do intestino; o progresso do processo digestivo; a concentração de sal, nutrientes, acidez, alcalinidade – tudo isso sem ajuda do cérebro.

Ao mesmo tempo, esses mesmos neurônios e neurotransmissores, em conjunto com os do cérebro, fazem parte da rede neural responsável pela conexão entre o bem-estar emocional e o bem-estar físico. E também, é claro, o mal-estar.

Neurotransmissores como a serotonina conectam o que ocorre no cérebro com o que ocorre no intestino e vice-versa. A quase totalidade de quem sofre de doenças crônicas envolvendo o cérebro, como, por exemplo, depressão, pânico, ansiedade, enxaqueca, autismo, esquizofrenia etc, sofre também de problemas no sistema digestivo em maior ou menor grau, como constipação intestinal (intestino preso), síndrome do intestino irritável (alternância entre períodos com intestino muito solto e períodos com intestino preso), cinetose (enjoo fácil quando em movimento, por exemplo, numa simples viagem de carro ou ônibus), colite, doença de Crohn (tipo especial e potencialmente grave de inflamação no intestino), e todo tipo de má digestão e intolerâncias alimentares.

Emoções extremamente fortes podem causar desde “frio no estômago” até diarreia e/ou vômitos. Quantos de nós não lembramos de pelo menos um dia muito importante, na infância ou adolescência – pode ter sido uma viagem muito esperada, um prêmio muito antecipado, um final decisivo de torneio ou competição, ou até uma prova escolar – quando, justamente naquele dia, aconteceu uma diarreia e/ou vômito “inexplicável”?

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Situações de estresse podem também provocar um aumento da permeabilidade do intestino, resultando na absorção de “pedaços” maiores, incompletamente digeridos, de material digestivo, os quais, uma vez na circulação sanguínea, não são reconhecidos pelo organismo como nutrientes a serem aproveitados, mas, sim, como corpos estranhos a serem atacados pelo sistema imunológico, provocando reação com produção de anticorpos. Uma reação inútil, que apenas serve para criar todo um estado inflamatório no nosso corpo e cérebro, o que predispõe a uma série de doenças. Isso além de diminuir o “gás” de nosso sistema imunológico para combater os vírus e bactérias causadores de doenças que realmente importam, e predispondo, em consequência, a toda sorte de infecções.

Alimentos ásperos, de impossível digestão – inclusive muitas das tão festejadas “fibras” – podem causar irritação e dano às delicadíssimas células epiteliais que recobrem o intestino, resultando em aumento da permeabilidade do intestino com as mesmas consequências do parágrafo anterior.

Você já se perguntou como os “chás emagrecedores” funcionam? Eles agem provocando irritação no intestino, o que resulta em digestão incompleta, absorção incompleta, aumento da velocidade do “trânsito intestinal” e eliminação mais rápida de alimentos que poderiam ter sido muito melhor digeridos. Não sem que alguns desses “pedaços” tenham sido indevidamente absorvidos, provocando – mais uma vez – um estado inflamatório em todo nosso organismo.

A esta altura você já deve ter compreendido que o mesmo processo vale para quem faz uso muito frequente de laxantes – naturais ou não. E inflamação inútil é exatamente o que não precisamos. As mais variadas doenças são causadas e/ou “turbinadas” por processos inflamatórios. Não apenas doenças acompanhadas de dor – como enxaqueca, cólicas menstruais, tendinites, fibromialgia e muitas outras “ias”, “ites” e dores que existem no universo –, mas também doenças que não envolvem dor física. Porém, envolvem processos inflamatórios, como esclerose múltipla, esquizofrenia, autismo, entre uma série de problemas de ordem cerebral, mental e comportamental.

Cada vez mais, a ciência vem percebendo que por trás de todas as doenças existe um componente inflamatório. Tais reações de anticorpos contra “pedaços” mal digeridos de nutrientes pode ter consequências ainda mais desastrosas, na eventualidade de um desses “pedaços” ser confundido, pelo sistema imunológico, como sendo uma parte do corpo. Nesse caso, anticorpos começam a atacar estruturas do próprio corpo (por exemplo da glândula tireoide, cérebro, articulações ou qualquer outro órgão ou tecido), simplesmente por confundirem essas estruturas pertencentes ao nosso organismo com a estrutura química tridimensional de algum desses “pedaços” de material digestivo presentes, indevidamente, na circulação.

Esta confusão e ataque a estruturas do nosso próprio corpo por parte dos anticorpos recebe o nome de autoimunidade. Doenças autoimunes são aquelas que resultam do ataque a órgãos e tecidos do corpo pelos nossos próprios anticorpos. Alguns exemplos são doença celíaca, diabetes do tipo I, tireoidite de Hashimoto, artrite reumatoide e doenças cerebrais como esclerose múltipla.

Até mesmo doença de Parkinson (Nature Communications 5, artigo número: 3633, publicado em 16 de abril de 2014), autismo (Molecular Psychiatry 18:1171-1177, Nov 2013), e transtorno obsessivo-compulsivo (http://www.health.harvard.edu/blog/can-an-infection-suddenly-cause-ocd-201202274417) passaram a fazer parte da lista de suspeitos de possível fundo autoimune.

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Podemos também olhar a conexão intestino-cérebro por outro ângulo: uma criança (ou adolescente, ou adulto) não come bem, vive à base de “produtos alimentícios” industrializados, refinados, desvitalizados, pobres em nutrientes e que até prejudicam, de uma forma ou de outra, a integridade do intestino e absorção de nutrientes necessários para o bom funcionamento do cérebro.

Com o tempo, isso causa prejuízo das funções mentais mais sofisticadas, como memória, atenção, concentração e humor. Isso, por sua vez, leva a um aumento do estresse que, como vimos acima, resulta em um prejuízo ainda maior da função de absorção de nutrientes pelo intestino, criando um círculo vicioso que, inevitavelmente, resulta em doenças e piora do estado mental e comportamental.

Qual a doença, ou qual a manifestação indesejável do estado mental e/ou comportamental que uma pessoa poderá ou não apresentar, dependerá das predisposições genéticas que ela possuir.

Esse círculo vicioso somente pode ser quebrado por meio do conhecimento que você começa a adquirir ao ler este artigo. Afinal, somente o conhecimento pode levar a mudanças-chave no estilo de vida.

Você ou suas crianças têm “alimentação rica em fibras”? À luz do que foi discutido, isso pode não ser tão bom quanto se imagina. Tudo depende das fibras utilizadas. O termo “fibras” pode incluir elementos que, mesmo moídos, esfarelados, cozidos e mastigados, continuam “duros”, “pontudos”, “cortantes” e agressivos para a delicada camada celular que compõe as vilosidades e criptas microscópicas do nosso intestino, causando má absorção, aumento da permeabilidade, e todas as possíveis consequências.

Você cozinha seus alimentos o quanto mais depressa, na panela de pressão, para economizar tempo e conta de luz/gás? Lembre-se que o cozimento lento (por mais tempo, no fogo baixo) ajuda a pré-digerir os alimentos, de modo a tornar o processo digestivo menos agressivo e menos oneroso para nosso intestino, otimizando a absorção de nutrientes e preservando a integridade do tecido epitelial intestinal.

Deixar grãos de molho por 24 horas (feijão, arroz integral, lentilhas, grão-de-bico etc), antes de cozinhá-los lentamente, é uma maneira excelente de aumentar a digestibilidade desses grãos, e minimizar a agressividade deles para com nosso intestino. Nossos antepassados da era ‘pré-alimentos-industrializados’ sempre faziam isso. Ah, e também deixavam o pão fermentar naturalmente por muitas horas, o que melhora a digestibilidade do trigo.

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Hoje vivemos em um mundo com cada vez menos tempo para cozinhar, porém cada vez mais doente. Colite, enxaqueca, depressão, pânico, intestino irritável, comportamento agressivo, autismo, distúrbio bipolar e doenças autoimunes estão cada vez mais frequentes, segundo as estatísticas.

Conclusão: para existir saúde plena, o intestino tem que funcionar bem.

Leonard Verea psiquiatra

*Leonard F. Verea é médico psiquiatra formado pela Faculdade de Medicina e Cirurgia de Milão, Itália. Especializado em Medicina Psicossomática e Hipnose Dinâmica. Especialista em Medicina do Trabalho e Medicina do Tráfego. É membro de entidades nacionais e internacionais. Atua como diretor do Instituto Verea e da Unicap, empresa voltada à implementação e manutenção das condições de saúde e segurança no ambiente de trabalho.

Nota da Redação: os artigos aqui publicados não refletem, necessariamente, a opinião do blog.

Síndrome do Fim de Ano: 80% das pessoas têm nível de estresse maior neste período

As pessoas tornam-se aflitas, inquietas e ansiosas sem saber identificar o porquê dessas sensações, afirma especialista

O fim de ano é sempre um período complicado, é um momento de balanços bons e ruins, com planejamento apertado e até frustrado, angústia, ansiedade e nervos a flor da pele. Há preocupação com os preparativos para o natal, presentes, viagem, confraternizações e por aí vai.

E no trabalho as tarefas se multiplicam e as pendências se acumulam. As ruas ficam mais movimentadas e o trânsito, muitas vezes, mais caótico do que o normal. Sem falar na expectativa para o ano que está por vir. Isso tudo pode “desembocar” na chamada Síndrome do Fim de Ano. A correria para fazer tudo ao mesmo tempo pode afetar seriamente a saúde física e mental, com alterações no sono e problemas estomacais e cardíacos.

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Uma pesquisa realizada pela International Stress Management Association Brasil (Isma-BR), associação internacional que estuda o estresse, analisou 678 pessoas, entre elas homens e mulheres de 25 a 55 anos. E o resultado mostrou que, de fato, 80% têm um nível de estresse maior no final do ano.

“Novembro vai chegando, começamos a nos preparar com enfeites e decorações, e as perguntas entre famílias e amigos já começam a circular ‘onde vai passar o Natal… e o Ano Novo?’. Pronto, o que era para ser apenas uma pergunta com uma simples resposta, nasce um monstro dentro das nossas mentes, com gorro de culpa e saco de compromissos. Criamos uma expectativa e nos deixamos seduzir pela ‘histeria coletiva’ que vivemos todos os finais de ano. Percebo que um dos principais motivos geradores de ansiedade nessa época é, muitas vezes, deixar o que se quer de lado para fazer aquilo que o outro espera, que o outro almeja. Há, inclusive, um ponto em comum nas pessoas que atendo: todas querem paz, um momento de tranquilidade, seja sozinhas ou com os entes queridos. Um desejo quase sempre frustrado”, esclarece Ygor Czovny, psiquiatra da Clínica Maia.

O especialista conta, ainda, que alguns dos seus pacientes chegam a confessar a vontade de pular esta época do ano, se fosse possível. “E há aqueles que, neste período, ficam notoriamente aflitos, inquietos e ansiosos, porém não sabem identificar a origem dessas sensações”, destaca.

Este é um momento ligado também a doenças como depressão, síndrome do pânico, transtorno de ansiedade e até mesmo dependência química. Para o psiquiatra, o grande problema está nas prioridades tomadas pelas pessoas nesta época.

“Passamos o ano todo no ‘corre-corre’, com compromissos, trabalho, filhos, enfim, uma lista infindável de afazeres. E então chega, finalmente, o momento que poderíamos sentar com calma e avaliar tudo o que vivemos, direcionar aquilo que ainda pode ser feito, e limpar a nossa mente cheia e cansada. Só que deixamos isso de lado para se enroscar com mais obrigações e mais preocupações. Se não ‘limpamos a mente’ disso tudo, o que temos de volta? Depressão, ansiedade e suas variantes como o pânico, assim como o uso de substâncias químicas para de alguma forma deixar isso tudo, equivocadamente, mais leve”, alerta o psiquiatra.

A prevenção tem dois caminhos: esquecer um pouco os anseios alheios e olhar mais para si, para as próprias vontades, e também, se necessário, pode ser importante procurar ajuda profissional para lidar melhor com este momento que se torna insuportável para algumas pessoas. Czovny dá algumas dicas.

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“Nós somos os seres mais importantes das nossas vidas, precisamos nos priorizar mais. Procure também visualizar tudo o que já tem ao seu redor e não no que sente falta. E, embora muitas coisas estejam um caos, a perfeição está nele também; não temos controle de nada, apenas as possibilidades de escolhas. Permita-se passar o Natal e o Réveillon onde efetivamente tem vontade de estar e não se prenda àquilo que não é possível realizar. Seguir as expectativas dos outros é a maior ilusão que existe, assim como tentar apagar o que vivemos é uma profunda ignorância, pois todas as experiências são importantes. Elas fazem parte do que nós somos”, conclui.

Tabu ainda é principal obstáculo para combate ao suicídio

Setembro Amarelo: especialistas da Doctoralia analisam as principais questões envolvendo a depressão
Para marcar o Setembro Amarelo – mês da campanha brasileira de combate ao suicídio – a Doctoralia, plataforma que conecta profissionais de saúde e pacientes, conversou com especialistas para desvendar os principais estigmas sobre esse assunto. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2016 o Brasil registrou 11.433 mortes por suicídio, número 2,3% maior do que o registrado no ano anterior.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 322 milhões de pessoas no mundo sofrem de depressão, transtorno mental mais associado ao risco de suicídio, sendo 11,5 milhões de brasileiros – deixando o país em quinto lugar entre os mais afetados e em primeiro quando se fala de América Latina.

Entre as principais questões, o tabu e o preconceito existente em relação aos transtornos mentais ainda são as principais barreiras ao tratamento. “É possível observar uma mudança de mentalidade, mas ainda precisamos melhorar muito. Esse cenário não está tão ruim como era há 20 anos, mas na prática vemos muito preconceito, às vezes isso vem do próprio paciente”, destaca o psiquiatra e membro da Doctoralia, Rafael Dias Lopes.

“Por ser uma doença de ordem mental, acontece de a pessoa ser subestimada, questionada e até ter seu problema minimizado e relativizado”, completa a psicóloga especialista em saúde mental e membro da Doctoralia, Tatiane Paula Souza.

Os profissionais são unânimes dizendo que o primeiro passo do tratamento é acolher a pessoa que se encontra em situação de risco. “Ela precisa sentir que pode falar sobre o que está sentindo, que não será julgada por isso e nem terá seu problema tratado como frescura”, pontua Lopes. “A pessoa que está em sofrimento e chega a verbalizar que tem vontade de sumir ou que não aguenta mais viver, precisa se sentir acolhida, o que não acontece geralmente. É preciso entender que não se trata de uma pessoa fraca, pelo contrário, ela é corajosa e está buscando ajuda”, complementa Tatiane.

MULHER TRISTE DEPRESSÃO

Dúvidas comuns

Dentro da plataforma, a Doctoralia dispõe do serviço “Pergunte ao Especialista” – que permite tirar dúvidas sobre saúde, de forma gratuita e anônima. A maior parte das dúvidas relacionadas a esse assunto são sobre as medicações para o tratamento da depressão. Entre elas é possível observar questionamentos sobre quais são os riscos de dependência e os efeitos colaterais de medicamentos para tratamento dessa patologia.

Os especialistas esclarecem que existem diversos transtornos mentais que podem estar associados ao suicídio e a necessidade de medicação varia de acordo com o caso, portanto somente um médico pode avaliar o paciente e medicar de acordo com o quadro de cada um.

“A depressão é a causa mais conhecida para o suicídio, mas não é a única. A pessoa precisa passar por uma avaliação para se estabelecer o diagnóstico, depois disso é possível discutir a medicação, dosagem e duração necessária de tratamento. Também é importante unir o acompanhamento do psiquiatra com o tratamento psicológico”, pontua Lopes.

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De forma geral, todos os profissionais sinalizam que é essencial observar os sinais que podem indicar mudanças comportamentais de uma pessoa com risco de suicídio e buscar ajuda profissional é fundamental. “O isolamento, por exemplo, pode ser um forte indício. Se a pessoa muda muito o seu comportamento habitual, abandonando as coisas do dia a dia, não quer conversar, chora muito, fala sobre morte ou faz referências ao suicídio, é essencial consultar um profissional o quanto antes”, afirma Lopes.

A psicóloga Tatiane sinaliza ainda que os sinais podem ser discretos e não verbais. “A pessoa pode apresentar bastante ambivalência, pois existe um conflito interno. De modo geral, o comportamento é marcado por um sofrimento intenso, com traços de desesperança e desamparo”.

Fonte: Doctoralia

Excesso de açúcar aumenta em 23% os casos de depressão, diz estudo

Segundo o psiquiatra e pesquisador do Programa de Transtornos afetivos (GRUDA) do Hospital das Clínicas da USP, Diego Tavares, excesso de açúcar pode levar à depressão porque reduz os níveis do chamado fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) que auxilia na manutenção do funcionamento do sistema nervoso.

A comprovação veio de um estudo que foi publicado no final do mês de julho deste ano que mostrou que as dietas com alto teor de açúcar, por exemplo com refrigerantes e doces, podem estar associadas a um maior risco de problemas cerebrais como ansiedade e depressão. A pesquisa foi feita na Universidade de Londres, Reino Unido e foi publicada na revista científica internacional Scientific Reports.

“Os resultados mostram efeito adverso de longo prazo na saúde mental dos homens, ligado ao excessivo consumo de açúcar proveniente de alimentos e bebidas doces. Altos níveis de consumo de açúcar já haviam sido relacionados a uma prevalência mais alta de depressão em diversos estudos anteriores. No entanto, até agora, cientistas não sabiam se a ocorrência do problema mental desencadeava um consumo maior de açúcar, ou se os doces é que levavam à depressão”, explica o psiquiatra.

Para descobrir se a voracidade por açúcar é causa ou consequência dos problemas mentais, os cientistas analisaram os dados de 8.087 homens britânicos com idades entre 39 e 83 anos, analisados por 22 anos. As descobertas foram feitas com base em questionários sobre a dieta e a saúde mental de participantes. Para um terço dos homens – aqueles com maior consumo de açúcar -, houve um aumento de 23% na ocorrência de problemas mentais após cinco anos, independentemente de obesidade, comportamentos relacionados à saúde, do restante da dieta e de fatores sociodemográficos. O fato de os sujeitos da pesquisa terem sido homens auxilia a entender que os resultados não foram influenciados pelo sexo, já que o sexo feminino tem maior incidência de depressão e ansiedade devido a fatores hormonais.

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O consumo de açúcar foi medido por 15 itens que incluem refrigerantes, sucos industrializados, doces, bolos, biscoitos e açúcar adicionado ao café. Para homens, foi considerado alto consumo uma quantidade maior que 67 gramas por dia e, para mulheres, acima de 50. A Organização Mundial da Saúde recomenda uso máximo de 50 gramas por dia e aponta que o ideal é não passar dos 25.

Um estudo americano de 2015, exclusivamente com mulheres, também encontrou associação entre alto consumo de açúcar e depressão, mostrando que os resultados não se restringem ao sexo masculino.

“Há várias explicações biológicas plausíveis para a associação. A principal delas é que o açúcar reduz os níveis do chamado fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF, na sigla em inglês), que ajuda no desenvolvimento de tecidos cerebrais. Quando o BDNF cai costuma ocorrer uma atrofia do hipocampo, área do cérebro que além da memória também regula o estado de humor”, finaliza Tavares.

Portrait of sad young girl with the big chocolate

Fonte: Diego Tavares é graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FMB-UNESP) em 2010 e residência médica em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPQ-HC-FMUSP) em 2013. Psiquiatra Pesquisador do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) e do Serviço Interdisciplinar de Neuromodulação e Estimulação Magnética Transcraniana (SIN-EMT) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPQ-HC-FMUSP) e coordenador do Ambulatório do Programa de Transtornos Afetivos do ABC (PRTOAB)

 

 

Setembro Amarelo: dez mitos comuns sobre comportamentos suicidas

Estamos prestes a finalizar o Setembro Amarelo, mês de combate e prevenção do suicídio, mas não podemos deixar para falar somente deste assunto em setembro, o suicídio pode ser prevenido e a solução é falar sobre ele. Há diversos mitos em torno do comportamento suicida. O médico psiquiatra e especialista em saúde mental Ricardo Frota destaca os dez mais comuns:

Mito 1: pessoas que falam sobre o suicídio não farão mal a si próprias, pois querem apenas chamar a atenção. “Isto é falso. A família e as pessoas mais próxima devem tomar as precauções necessárias sempre que confrontado por um indivíduo que fale de ideação, de intenção ou de um plano suicida. Todas as ameaças de se fazer mal devem ser levadas muito a sério”.

Mito 2: suicídio é algo sempre impulsivo e acontece sem aviso. “Também é falso. Morrer pelas próprias mãos pode parecer impulsivo, mas o suicídio pode ter sido ponderado durante algum tempo. Muitos indivíduos suicidas comunicam algum tipo de mensagem verbal ou comportamental sobre as suas ideações da intenção de se fazerem mal”.

Mito 3: indivíduos suicidas querem mesmo morrer ou estão decididos a matar-se. “Completamente falso. A maioria das pessoas que se sente suicida partilha os seus pensamentos com pelo menos uma outra pessoa, ou liga para uma linha telefônica de emergência ou para um médico, o que constitui prova de ambivalência, e não de empenhamento em se matar”.

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Mito 4: quando um indivíduo mostra sinais de melhoria ou sobrevive a uma tentativa de suicídio, está fora de perigo. “Falso. Na verdade, um dos períodos mais perigosos é imediatamente depois da crise, ou quando a pessoa está no hospital, na sequência de uma tentativa. A semana que se segue à alta do hospital é um período durante o qual a pessoa está particularmente fragilizada e em perigo de se fazer mal. Como um preditor do comportamento futuro é o comportamento passado, a pessoa suicida muitas vezes continua em risco”.

Mito 5: o suicídio é sempre hereditário. “Isso é falso. Nem todos os suicídios podem ser associados à hereditariedade e estudos conclusivos são limitados. Uma história familiar de suicídio, no entanto, é um fator de risco importante para o comportamento suicida, particularmente em famílias onde a depressão é comum”.

Mito 6: indivíduos que tentam ou cometem suicídio têm sempre alguma perturbação mental. “Isso também é falso. Os comportamentos suicidas têm sido associados à depressão, abuso de substâncias químicas, esquizofrenia e outras perturbações mentais, além de associação a comportamentos destrutivos e agressivos. No entanto, essa associação não deve ser sobrestimada. A proporção relativa dessas perturbações varia de lugar para lugar e há casos em que nenhuma perturbação mental foi detectada”.

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Ilustração: Serena Wong/Pixabay

Mito 7: se um médico ou um terapeuta falar com um cliente/paciente sobre suicídio, ele estará dando ideia de suicídio à outra pessoa. “Falso. Um médico ou um terapeuta obviamente não causa comportamento suicida simplesmente por perguntar aos clientes/pacientes se estão considerando fazer alguma a si próprio. Na verdade, reconhecer que o estado emocional do indivíduo é real, e tentar normalizar a situação induzida pelo estresse são componentes necessários para a redução da ideação suicida”.

Mito 8: o suicídio só acontece com “aqueles outros tipos de pessoas, não a nós”. “Completamente Falso. O suicídio acontece a todos os tipos de pessoas e encontra-se em todos os tipos de sistemas sociais e de famílias”.

Mito 9: após uma pessoa tentar cometer suicídio uma vez, nunca voltará a tentar novamente. “Também completamente falso. Na verdade, as tentativas de suicídio são um preditor crucial do suicídio”.

Mito 10: as crianças não cometem suicídio, dado que não entendem que a morte é final e são cognitivamente incapazes de se empenhar em um ato suicida. “Falso. Embora seja raro, crianças cometem suicídio e, qualquer gesto, em qualquer idade, deve ser levado muito a sério”.

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Dadas estas concepções errôneas acerca do suicídio, o movimento do Setembro Amarelo vem para alertar que os números têm aumentando principalmente entre a população jovem. Este movimento é mundial e ocorre no Brasil desde 2014. Ele tem duração de 30 dias e no dia 10 de setembro é celebrado o Dia Mundial de Prevenção do Suicídio. Ele foi trazido ao Brasil pelo CVV (Centro de Valorização da Vida), CFM (Conselho Federal de Medicina) e ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria).

Fonte: Ricardo Frota é médico psiquiatra, especialista em comportamento humano e saúde mental. Palestrante, empresário dono da empresa RF. Graduado em Medicina pela Universidade Iguaçu (UNIG-RJ), pós-graduado em Medicina da Dor pelo Hospital Albert Einstein, em Psiquiatria pela Santa Casa (SP) e pelo Instituto Superior de Medicina e Mestrando em Obesidade e Mindfulness pela Santa Casa (SP). Coach habilitado pelo Certified Coaches Federation, com ênfase em Life Coaching. Palestrante formado pelo curso “Negócio de Palestras”, com Roberto Shinyashiki

 

HCor alerta para a importância do diagnóstico precoce de Alzheimer

O comprometimento da memória e de outras funções cognitivas são alguns dos sintomas iniciais da doença, que avança junto ao envelhecimento da população no país; diagnóstico precoce permite que cuidados em saúde sejam implementados a fim de preservar a qualidade de vida dos pacientes

Estima-se que, atualmente, cerca de 1,2 milhão de brasileiros sofram com a Doença de Alzheimer, um dos problemas neurológicos mais comuns entre a população idosa, e uma das principais causas de demência – doença que atinge 47 milhões de pessoas, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). Com acompanhamento médico e equipe multidisciplinar, é possível priorizar a qualidade de vida de pacientes e cuidadores. A condição causa a morte gradual dos neurônios, provocando a perda de memória e de outras funções cognitivas, como capacidade de organização, orientação de tempo e espaço, entre outras.

Na quinta-feira, 21 de setembro, é celebrado o Dia Mundial da Conscientização sobre a Doença de Alzheimer. Neste ano, o tema “Lembre-se de mim” dará o norte das ações que visam alertar a população para a importância da detecção precoce da doença. “O diagnóstico da demência de Alzheimer, em geral, é tardio, o que impossibilita que pacientes e cuidadores se beneficiem de tratamentos implementados por médicos e equipe multidisciplinar, que priorizam a qualidade de vida dos portadores e de seus familiares”, diz Pedro Rosa, psiquiatra do HCor – Hospital do Coração.

Para marcar a data e disseminar mais conhecimento sobre a doença, o médico destaca as particularidades e os desafios da doença.

Longevidade: a expectativa de vida explica o aumento exponencial da doença, uma vez que o envelhecimento é o principal fator de risco para a destruição de células cerebrais que garantem o funcionamento cognitivo. Estima-se que até 2030 cerca de 75 milhões de pessoas serão afetadas pela doença, quantidade que deve pular para 132 milhões em 2050.

Ih, esqueci: a perda progressiva da memória é o sintoma mais frequentemente inicial desse declínio cognitivo que acomete, sobretudo, os idosos e se agrava com o tempo, prejudicando as atividades do dia a dia. Dificuldades para se comunicar, de raciocínio, alterações de humor, como depressão, e de comportamento, como agitação e agressividade, além de distúrbios de sono, capacidade de juízo e de crítica comprometidas são outros sintomas comuns.

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É possível diagnosticar, sim: diante de alguma suspeita, é importante consultar um médico para tirar dúvidas e realizar exames. “O diagnóstico exige uma extensa investigação por meio de avaliações clínicas, testes de sangue e de imagens, como ressonância magnética ou tomografia”, explica o psiquiatra do HCor. Em alguns casos, são solicitados exames mais específicos, como o PET – neuroimagem funcional e de neuropsicológico, capazes de mostrar o funcionamento do sistema nervoso central e das funções cognitivas individualmente.

Controle dos sintomas: atualmente não há tratamentos capazes de alterar o curso natural da Doença de Alzheimer, ainda que uma série de fármacos esteja em fase de desenvolvimento. Entretanto, há medicações disponíveis para atenuar os sintomas da doença. Além disso, a reabilitação neuropsicológica – tratamento realizado por uma equipe de profissionais de saúde -, envolve o treinamento das habilidades cognitivas prejudicadas com exercícios de associações verbais, tarefas de memorização, de linguagem e de planejamento. “A reabilitação atrelada ao tratamento medicamentoso específico e a exercícios físicos, além de cuidados oferecidos aos cuidadores, melhora significativamente a qualidade de vida do paciente”, ressalta Rosa.

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Mexa o corpo: a prática de atividade física regular, a manutenção de atividades mentais e de relacionamentos interpessoais, são muito importantes para envelhecer com saúde. Controlar a hipertensão, o diabetes, o colesterol e evitar o cigarro e outras drogas são medidas preventivas essenciais. “Esses aspectos são importantes, pois há uma grande relação entre a saúde cardíaca, a metabólica e a saúde do sistema nervoso central. Para um envelhecimento mental saudável, a saúde física tem que estar em ordem”, orienta Rosa.

Fonte: HCor